Souscrire mon contrat

Vous avez choisi la formule qui vous convient ? Pour souscrire votre contrat, rien de plus simple grâce à notre formulaire en ligne.

COMMENT FAIRE ?

  1. Préparez les pièces à fournir en format PDF ou jpeg :
  • RIB
    Cas particulier : si vous souhaitez payer vos cotisations avec un compte bancaire distinct de celui où vos remboursements de frais santé seront versés, merci de vous munir des RIB des deux comptes concernés.
  • Attestation de droits de sécurité sociale (téléchargeable sur votre compte ameli.fr)
    Précision : les attestations de toutes les personnes à assurer sont à fournir. Les enfants à assurer doivent apparaître sur l’une des attestations.
  1. Complétez le formulaire ci-dessous.
  2. Une fois votre dossier complet vérifié et validé, vous recevez votre contrat par mail pour signature électronique.
Formulaire de souscription Boris Brelle
Les champs marqués d'un * sont obligatoires.
Les champs email et téléphone du conjoint ne sont pas obligatoires dans le cadre de la souscription d'une couverture santé. Les champs renseignés permettront néanmoins à votre conjoint de bénéficier d'un accès à son espace client dès l'inscription pour suivre ses remboursements notamment.

Ajouter un ou plusieurs enfants

Les documents qui suivent sont nécessaires pour finaliser votre souscription. Si vous ne souhaitez pas les envoyer via notre formulaire sécurisé vous pouvez nous les faire parvenir :

  • par email à l'adresse agencea2p.boris.brelle@axa.fr
  • ou par courrier à l'adresse suivante :

    Boris Brelle – Agent général AXA Prévoyance & Patrimoine
    2702 Rond-Point du Rafour
    38920 Crolles

  • Télécharger votre (vos) RIB (jpeg ou pdf)
    Taille de téléchargement maximum : 10 Mo
    Précision : si vous souhaitez payer vos cotisations avec un compte bancaire distinct de celui où vos remboursements de frais santé seront versés, merci de télécharger les 2 RIB.
    Télécharger votre (vos) attestation(s) de droits de sécurité sociale
    Taille de téléchargement maximum : 10 Mo
    L'attestation de droits de sécurité sociale est téléchargeable sur votre compte ameli.fr
    Précision : les attestations de toutes les personnes à assurer sont à fournir. Les enfants à assurer doivent apparaître sur l’une des attestations.
    Télécharger le contrat à résilier *
    Taille de téléchargement maximum : 10 Mo
    Si possible un document faisant apparaitre le nom de la compagnie & la référence du contrat (échéancier, relevé de situation, carte de tiers payant…)

    Gérez vos contrats en toute simplicité

    Afin de vous simplifier la vie et faciliter l’ensemble de vos démarches de santé, vous disposez d’un espace dédié pour gérer votre contrat et tous vos services en ligne.

    Accessible depuis votre téléphone mobile, tablette ou ordinateur, votre Espace Client vous permet à tout moment de :

    • télécharger votre attestation de tiers payant
    • suivre vos remboursements de santé
    • estimer un remboursement
    • (…)

    En parallèle, votre conseiller AXA vous accompagne au quotidien, par téléphone, dans la gestion de votre contrat et pour répondre à toutes vos questions.

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    04 80 80 95 20